Чесотка

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Чесотка (скабиес) – распространенное паразитарное заболевание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei (L.).

Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных клещей животных, называется псевдосаркоптозом.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возбудитель – чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). По типу паразитизма чесоточные клещи являются постоянными паразитами, большую часть жизни проводящими в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущимиэктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. 

Суточный ритм активности чесоточного клеща объясняет усиление зуда вечером, преобладание прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективность назначения  противочесоточных препаратов на ночь. 

Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в Российской Федерации в 2011 году составлял 45,9 случаев на 100000 населения. Фактический уровень заболеваемости значительно выше.

 

Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели и интимной связи. Инвазионными стадиями являются самки и личинки клеща.

Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется больной – источник заражения и условия для передачи возбудителя. В иррадиации очага решающую роль играет контакт с больным в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). 

Второе место по эпидемической значимости занимают инвазионно-контактные коллективы – группы лиц, проживающие совместно, имеющие общую спальню (общежития, детские дома, интернаты, дома престарелых, казармы, «надзорные» палаты в психоневрологических стационарах и др.) при наличии тесных бытовых контактов друг с другом в вечернее и ночное время.

Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности, одежду и т.п.) реализуется при высоком паразитарном индексе (обычно 48–60), определяемым числом чесоточных ходов у одного больного (потенциальный очаг) или суммарно в очаге на всех больных (иррадиирующий). Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло вне этого коллектива и независимо друг от друга. Внеочаговые случаи заражения чесоткой (транзиторная инвазия) в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей, с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), которыми пользовался больной чесоткой.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации не существует.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период при заражении самками чесоточного клеща практически отсутствует. При инвазии личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 недель). 

Выделяют следующие клинические разновидности чесотки: 

-     типичная;

-     чесотка без ходов;

-     чесотка «чистоплотных» или «инкогнито»;

-     скабиозная лимфоплазия кожи;

-     скабиозная эритродермия;

-     норвежская чесотка;

-     осложненная чесотка (вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, реже – микробной экземой и крапивницей);

-     псевдосаркоптоз.

Типичная чесотка встречается наиболее часто, ее клиническая картина представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами на туловище и конечностях, невоспалительными везикулами вблизи ходов, расчесами и кровянистыми корочками, диссеминированными по всему кожному покрову. Для типичной чесотки характерно отсутствие высыпаний в межлопаточной области.

Зуд – характерный субъективный симптом чесотки, обусловленный сенсибилизацией организма к возбудителю. При первичном заражении зуд появляется через 7–14 дней, а при реинвазии – через сутки после заражения. Усиление зуда в вечернее и ночное время связано с суточным ритмом активности возбудителя.

Высыпания при чесотке обусловлены деятельностью клеща (чесоточные ходы, фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы), аллергической реакцией организма на продукты его жизнедеятельности (милиарные папулы, расчесы, кровянистые корочки), пиогенной микрофлорой (пустулы). 

Чесоточные ходы являются основным клиническим симптомом чесотки. Выделяют три группы ходов, включающих их различные клинические варианты:

1.        Исходный (интактный) тип хода и варианты ходов, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов на внедрение самки клеща. 
2.        Ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и/или превращения приуроченных к ним первичных морфологических элементов во вторичные. 
3.        Ходы, обусловленные присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы. 

Типичные ходы имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5–7 мм. Так называемые «парные элементы» нельзя отождествлять с ходами и рассматривать, как диагностический признак заболевания.

Практически у всех больных ходы можно обнаружить на кистях, несколько реже они локализуются на запястьях, стопах и половых органах у мужчин. Наличие чесоточных ходов на стопах типично для пациентов с большой давностью заболевания, лиц, контактирующих с нефтепродуктами, а также при первичном внедрении самки клеща в кожу подошв, что чаще происходит в банях и душевых, если незадолго до этого их посещали больные чесоткой с высоким паразитарным индексом. 

Папулы, везикулы, расчесы и кровянистые корочки нередко преобладают в клинической картине заболевания. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща, молодые самки и самцы обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм). Везикулы обычно мелкие (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно преимущественно на кистях, реже – на запястьях и стопах. 

 

Диагностическими симптомами при чесотке являются: 

-       симптом Арди – пустулы и гнойные корочки на локтях и в их окружности; 

-       симптом Горчакова – кровянистые корочки в области локтей и в их окружности; 

-       симптом Михаэлиса – кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец; 

-       симптом Сезари – обнаружение чесоточного хода пальпаторно в виде легкого полосовидного возвышения.

Чесотка без ходов регистрируется реже типичной чесотки, выявляется преимущественно при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует в первоначальном виде не более 2 недель, клинически характеризуется единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикулами.

Чесотка «чистоплотных» или «инкогнито» возникает у лиц, часто принимающих водные процедуры, особенно в вечернее время, соответствует по своей клинической картине типичной чесотке с минимальными проявлениями. 

Скабиозная лимфоплазия кожи клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягодицы, живот, подмышечная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях. Скабиозная лимфоплазия кожи персистирует после полноценной терапии чесотки от 2 недель до 6 месяцев. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на прежних местах.

Скабиозная эритродермия возникает в случаях длительного (2–3 месяца) использования системных и топических кортикостероидов, антигистаминных препаратов, психотропных средств. Зуд слабый и диффузный. Больные, как правило, не расчесывают, а растирают кожу ладонями. Основным симптомом заболевания является выраженная эритродермия. Чесоточные ходы возникают не только в местах типичной локализации, но и на лице, шее, волосистой части головы, в межлопаточной области. В этом случае они, как правило, короткие (2–3 мм). В местах, подверженных давлению (локти и ягодицы), выражен гиперкератоз.

Норвежская (корковая, крустозная) чесотка – редкая и очень контагиозная форма заболевания. Она возникает при иммуносупрессивных состояниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности, конституциональных аномалиях ороговения, у больных сенильной деменцией, болезнью Дауна, у больных СПИДом и т.п. Основным симптомом заболевания является эритродермия, на фоне которой образуются массивные  серовато-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах наблюдается множество чесоточных ходов. Нередко поражаются ногти, увеличиваются лимфатические узлы, выпадают волосы, повышается температура тела. От больных исходит неприятный запах. Часто в окружении таких больных возникают микроэпидемии – заражаются члены семьи, медицинские работники, больные, находящиеся в одной палате.

Осложненная чесотка. Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже – микробной экземой и крапивницей. Среди нозологических форм пиодермии преобладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает в местах частой локализации ходов (кисти, запястья, стопы), остиофолликулиты – в местах метаморфоза клещей (переднебоковая поверхность туловища, бедра, ягодицы). Микробная экзема чаще наблюдается в местах локализации скабиозной лимфоплазии кожи, особенно в области ягодиц.

Чесотка у детей характеризуется большей распространенностью  процесса с вовлечением кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов вблизи экссудативных морфологических элементов, часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения заболевания. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки. 

Чесотка у лиц пожилого возраста имеет определенные особенности:чесоточные ходы - единичные, преобладают их интактные варианты; везикулы и папулы малочисленны. Среди высыпаний часто встречаются кровянистые корочки и расчесы. Из осложнений чаще развивается аллергический дерматит и микробная экзема.

Особенности течения чесотки при сочетании с другими дерматозами. При чесотке на фоне атопического дерматита, вульгарного ихтиоза (выраженная сухость кожи) наблюдаются единичные чесоточные ходы; на фоне гипергидроза, дисгидротической экземы, эпидермофитии (повышенная влажность кожи) – множественные. При чесотке на фоне псориаза и красного плоского лишая, как правило, резко выражена изоморфная реакция Кебнера. 

Псевдосаркоптоз – заболевание, возникающее у человека при инфестации чесоточными клещами животных (собак, свиней, лошадей, кроликов, волков, лисиц и др.). Инкубационный период заболевания составляет несколько часов, чесоточные ходы отсутствуют, так как клещи не размножаются на несвойственном им хозяине и лишь частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены уртикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

-       уничтожение возбудителя на всех стадиях его развития;

-          устранение клинических проявлений заболевания;

-          предупреждение развития осложнений;

-          предупреждение заражения других лиц.

Неспецифические методы терапии используют для лечения осложнений, сопутствующих чесотке, и снижения интенсивности кожного зуда.

 

Показания к госпитализации

-         пациенты с психическими, неврологическими или иными заболеваниями, при которых пациент при отсутствии ухаживающего за ним лица не может самостоятельно полностью выполнить все необходимые назначения;

-         больные из организованных коллективов при отсутствии возможности изоляции их от здоровых лиц (например, при наличии чесотки у лиц, проживающих в интернатах, детских домах и т.д.).

Показанием для направления в стационар также может служить чесотка, осложненная вторичной пиодермией с множественными, чаще глубокими пустулами (фурункулы, карбункулы, эктимы), особенно у детей, а также чесотка, сопровождающаяся лимфаденопатией, высокой температурой и т.п.  

При выявлении чесотки у больного в соматическом отделении перевод в специализированный дерматовенерологический стационар не требуется. Лечение проводят в отделении, где пациент находится в связи с основным заболеванием. Пациент теряет контагиозность после первой обработки скабицидом. При распространенном процессе, норвежской чесотке и скабиозной эритродермии необходима временная изоляция больного в отдельной палате на время лечения чесотки (4 дня). В этих случаях профилактическому лечению подлежат все больные, находящиеся в одной палате с больным чесоткой. 

Поступающий на лечение из приемного отделения (либо выявленный в отделении) больной чесоткой изолируется в отдельную палату (изолятор). После консультации врача-дерматовенеролога и подтверждения диагноза больному (взрослые лица и дети старше 1 года) проводится лечение и выдаются предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка, мыло в мелкой фасовке). Прием пищи организуется в палате. Нательное и постельное белье больного подвергается обработке.

Манипуляции в отношении больных чесоткой, а также уборка помещений проводятся с использованием средств индивидуальной защиты – резиновых перчаток, отдельных халатов. Резиновые перчатки и уборочный инвентарь после окончания уборки подвергаются дезинфекции.

 

ПРОФИЛАКТИКА

 

Выявление больных чесоткой осуществляют медицинские работники всех организаций здравоохранения, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (в том числе в дошкольных и общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, в период призыва и т.д.), а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой при обращении, предварительных при поступлении па работу и периодических, плановых, профилактических медицинских осмотрах и по эпидемиологическим показаниям.

Профилактика чесотки включает несколько направлений.

1.   Регистрация всех выявленных больных чесоткой.
2.   Осуществление диспансерного наблюдения за переболевшими и контактными лицами.
3.   Выявление источника заражения и контактных лиц, в том числе половых партнеров. 
4.   Выявление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах.
5.   Определение групп людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению (см. выше). 
6.   Активное выявление больных при профилактических медицинских осмотрах различных групп населения (декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники в начале учебного года, абитуриенты, военнослужащие и т.п.). 
7.   Осмотр на чесотку больных, обратившихся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированных в медицинские организации любого профиля и т.п.
8.   При обнаружении чесотки у школьников и детей, посещающих детские ясли, сады и школы, их не допускают в детские коллективы на время проведения полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи не является противопоказанием для допуска детей в организованные коллективы, так как пациент после качественной терапии утрачивает контагиозность для окружающих.

Медицинские работники амбулаторно-поликлинических учреждений, стационаров, детских домов, домов ребенка, детских дошкольных учреждений, учреждений общего и профессионального образования, учреждений системы социального обеспечения, медицинских предприятий независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности обязаны осуществлять активное выявление больных чесоткой при оказании медицинской помощи и проведении профилактических осмотров. Осмотру на чесотку подлежат:

1.      Учащиеся учреждений общего и профессионального образования – не реже 4 раз в год после каждых каникул, ежемесячно – выборочно (не менее четырех-пяти классов) и за 10–15 дней до окончания учебного года. Осмотры проводит медицинский персонал учреждений с возможным привлечением преподавателей.
2.      Учащиеся школ-интернатов, дети, проживающие в детских домах, домах ребенка и т.п. – еженедельно. Осмотр проводит медицинский персонал с привлечением воспитателей.
3.      Дети, выезжающие в детские оздоровительные учреждения, лагеря труда и отдыха, до выезда осматриваются медицинским персоналом поликлиники по месту жительства. Во время пребывания в местах отдыха осмотр детей проводит медицинский персонал лагеря перед каждой помывкой (не реже 1 раза в неделю) и перед возвращением в город (за 1–3 дня).
4.      Дети, посещающие дошкольные учреждения, ежемесячно осматриваются медицинскими работниками учреждения (врачом, медсестрой).
5.      Работники предприятий, в том числе в сельской местности, осматриваются медицинскими работниками предприятия или поликлиники при медицинских осмотрах, диспансеризациях.
6.      Лица, находящиеся в учреждениях системы социального обеспечения, осматриваются медицинским персоналом учреждения 2 раза в месяц.
7.      Больные, поступившие на стационарное лечение, осматриваются медицинской сестрой приемного отделения, а при длительном лечении - медицинской сестрой лечебного отделения не реже 1 раза в 7 дней.
8.      Лица, проживающие в общежитиях, осматриваются при заселении, в дальнейшем ежеквартально. Осмотр проводят медицинские работники с привлечением воспитателей, коменданта и др.
9.      Медицинские работники лечебно-профилактических учреждений проводят осмотр пациентов на чесотку при обращении за медицинской помощью. Особое внимание обращают на лиц, направляемых на стационарное лечение, в организованные коллективы (санатории, дома отдыха, детские учреждения), проживающих в общежитиях, одиноких престарелых, хронических больных, инвалидов, лиц без определенного места жительства и т.п.

 

Противоэпидемические мероприятия

1.      Проведение полноценного лечения каждого выявленного больного с учетом показаний для госпитализации. Дети дошкольного и школьного возраста на время проведения лечения отстраняются от посещения организованных коллективов. Они могут быть допущены только после завершения комплекса лечебно-профилактических мероприятий с подтверждающей справкой от врача.
2.      Определение круга контактных лиц, включая контакты в организованных коллективах (спортивные секции, учреждения дополнительного образования и т.д.).
3.      Осуществление медицинского наблюдения за контактными лицами: в организациях, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр кожных покровов осуществляется трижды с интервалом в 10 дней.
4.      Организация дезинфекции в очагах: при обнаружении чесотки у детей, посещающих дошкольные образовательные и общеобразовательные организации, у одиноких, престарелых, инвалидов, лиц. проживающих в общежитиях, членов многодетных семей, мигрантов, лиц без определенного места жительства заключительная дезинфекция (дезинсекция) проводится специализированными организациями, имеющими лицензию по дезинфектологии, по заявкам медицинских работников ЛПУ, организаций и лиц, в том числе с камерной обработкой нательного и постельного белья, постельных принадлежностей.
5.      Обследование семейного очага и организованного инвазионно-контактного коллектива проводится при выявлении первого больного и через две недели после завершения терапии последнего выявленного больного чесоткой при условии, что были своевременно осмотрены все члены очага, и в соответствии с показаниями проведено профилактическое лечение контактным лицам. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактным лицам не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней. 
6.      Проведение текущей дезинсекции в очагах. Текущая дезинсекция направлена на уничтожение клещей на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. Методику проведения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или ухаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка, тапочки, халат). 
7.      Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья, полотенец осуществляется путем стирки при температуре 70–90о, либо замачиванием на час в хлорсодержащих растворах. Верхнюю одежду  обеззараживают, проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом, обращая особое внимание на карманы. Для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек используются препараты на основе перметрина и малатиона.  Часть вещей, не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на открытый воздух на 3 дня. Для дезинфекции ряда вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. 
8.      При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах, при наличии нескольких больных в семейных очагах, при поступлении больных чесоткой в стационар в приемном отделении проводится дезинсекция помещения. 
9.      В стационарах и скабиозориях матрасы, подушки, постельное и нательное белье, одежду поступающих больных подвергают обработке в дезинфекционной камере. Таким же способом обрабатывают после выписки из стационара постельные принадлежности, которыми пользовались больные чесоткой.
10.           Особое значение дезинсекционные мероприятия имеют при выявлении больных скабиозной эритродермией и норвежской чесоткой. Вокруг таких больных нередко возникают микроэпидемии. В связи с этим профилактическое лечение должно быть проведено медицинскому персоналу, ухаживающим лицам, соседям по палате. Таких больных изолируют в отдельной палате, где ежедневно проводят текущую, а при выписке – камерную дезинсекцию.
11.           В «надзорных палатах» психиатрических больниц при выявлении больного чесоткой профилактическое лечение проводится всем больным, находящимся в одной палате. При наличии зудящего дерматоза у пациента, поступающего в стационар психиатрической больницы, необходима консультация дерматолога и профилактическая обработка скабицидом в приемном отделении. При неблагоприятной эпидемической ситуации в целях предотвращения заноса и распространения чесотки в больших организованных коллективах (армия, флот, тюрьмы) профилактической обработке скабицидами подлежат все вновь прибывающие в карантинную зону. Для этой цели подходят препараты в жидкой форме (перметрин).